介護福祉（申請書ダウンロード）

• 介護保険資格取得・異動・喪失届 （Word 18.1KB）
  署名が必要です。
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届 （Word 14.7KB）
  署名が必要です。
• 介護保険被保険者証交付申請書 （Word 14.0KB）
  署名が必要です。
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 （Word 14.1KB）
  署名が必要です。
• 介護保険届出期間経過理由書 （Word 30.0KB）
  署名、押印が必要です。
• 介護保険被保険者証等送付先変更届 （Word 11.7KB）
  届出人の本人確認が必要となります。

下記申請書等には署名が必要です。

• 要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新用） （PDF 119.2KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新用）記入例 （PDF 189.0KB）
• 要介護認定申請等 補助調査票 （Word 21.4KB）
• 補助調査票記載例 （PDF 806.1KB）

下記申請書等には署名が必要です。

• 要介護認定・要支援認定申請書（区分変更用） （PDF 110.3KB）
• 要介護認定・要支援認定申請書（区分変更用）記入例 （PDF 176.1KB）
• 要介護認定申請等 補助調査票 （Word 21.4KB）
• 補助調査票記入例 （PDF 806.1KB）

下記申請書等には署名が必要です。

• 認定審査資料請求書 （Word 15.0KB）

下記申請書等には署名が必要です。

• 介護保険サービスの種類指定変更申請書 （Word 51.0KB）
• 介護保険 要介護認定取下申出書 （Word 34.5KB）
• 介護保険認定申請取下書 （Word 18.6KB）

下記申請書等には署名が必要です。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 16.1KB）
• 介護保険給付額減額免除申請書 （Word 29.5KB）
• 介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書 （Word 31.0KB）
• 社会福祉法人等利用者負担減免対象確認申請書（新規申請・更新申請）（社会福祉法人等による利用者負担の減免措置） （Word 33.5KB）

下記申請書等には署名が必要です。

• 介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 173.8KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（同意書） （PDF 266.1KB）
• 負担限度額認定申請書の記載例 （PDF 553.5KB）
• 負担限度額認定同意書の記載例 （PDF 239.3KB）

下記申請書等には署名、押印が必要です。

• 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 （Word 17.6KB）
• 住宅改修が必要な理由書 （Excel 68.8KB）
• 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 （Word 35.0KB）
• 福祉用具購入が必要な理由書 （Word 15.5KB）
• 住宅改修・申請から決定までの流れ （PDF 181.4KB）
• 福祉用具購入・申請から決定までの流れ （PDF 165.3KB）

下記申請書等には署名、押印が必要です。

• 介護保険居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護（支援）サービス費、居宅介護（支援）サービス計画費、特例居宅介護（支援）サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費支給申請書 （Word 36.5KB）
• 介護保険特例居宅介護（支援）サービス費、特例居宅介護（支援）サービス計画費支給申請書（受領委任用） （Word 34.5KB）
• 介護保険高額介護サービス費等資金貸付申請書 （Word 24.0KB）

• 介護保険料減免・徴収猶予申請書 （Word 29.5KB）
  署名が必要です。
• 介護保険料納付証明申請書 （Word 28.5KB）
  署名が必要です。
• 介護保険料申告書 （Word 28.0KB）
  署名、押印が必要です。

署名、押印が必要です。

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （Word 16.1KB）

署名、押印が必要です。

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Word 35.3KB）

署名、押印が必要です。
直接資料を受け取りに来庁される場合は、事前に電話連絡をお願いしております。
電話受付時間：来庁日の午前8時30分から正午
受取時間：午後3時から午後5時15分

• 守谷市介護保険居宅介護サービス計画作成のための要介護認定資料閲覧許可願 （Word 32.0KB）

署名、押印が必要です。

• 特別養護老人ホーム入所評価基準に係る照会書 （Word 45.5KB）

署名、押印が必要です。

• 介護給付費過誤申立書（通常過誤） （Word 52.0KB）
  締切日：毎月10日（休日の場合はその翌日）
• 同月過誤実施計画 （Word 20.2KB）
  締切日：毎月20日（休日の場合はその前日）
  同月過誤の実施を希望する場合は、事前に電話連絡をお願いします。
• 介護給付費同月過誤申立書 （Word 16.2KB）
  締切日：毎月20日（休日の場合はその前日）
  同月過誤の実施を希望する場合は、事前に電話連絡をお願いします。

署名、押印が必要です。

• 入所退所連絡票（守谷市） （Word 14.5KB）

署名、押印が必要です。

• 地域密着型変更届様式 （Word 13.5KB）

署名、押印が必要です。

• 地域密着型通所介護廃止休止再開届様式（様式第5号） （Word 31.0KB）

署名、押印が必要です。

• 指定申請に係る添付書類一覧（訪問型サービス） （Word 18.5KB）
• 指定申請に係る添付書類一覧（通所型サービス） （Word 18.5KB）
• 指定事業者指定（更新）申請書 （Word 18.7KB）
• 従来型訪問サービス事業者の指定に係る記載事項（付表1） （Excel 23.8KB）
• 従来型通所サービス事業者の指定に係る記載事項（付表2） （Excel 24.7KB）
• 別表1（複数の単位） （Excel 35.5KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 32.5KB）
• 経歴書 （Excel 22.5KB）
• サービス提供実施単位一覧表 （Excel 29.0KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel 25.0KB）
• 誓約書 （Word 16.7KB）
• 廃止・休止・再開届出書 （Word 15.2KB）

署名、押印が必要です。

• 変更届出書 （Word 18.6KB）

署名、押印が必要です。

• 軽度認定者福祉用具貸与が必要な状態像の説明書 （Word 42.0KB）
• 短期入所生活・短期入所療養介護サービス利用日数超過理由書 （Word 37.5KB）

署名、押印が必要です。

• 家族同居で訪問介護の生活支援が必要な状況の説明書 （Word 36.0KB）
  このサービスを受けるには一定の条件があります。詳しくは介護福祉課へお問い合わせください。