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介護保険負担限度額認定(特定入所者介護サービス費)

更新日:2021年8月1日

低所得のかたが施設を利用した際の負担を軽減するため、所得に応じた自己負担限度額が設定されています。

介護福祉課に申請をすることで、限度額を超えた分が「特定入所者介護サービス費」として介護保険から給付されます。

(参考)

守谷市高齢者福祉・介護保険ガイドブック

対象となるかた

この制度は以下の要件のいずれかに該当するかたのみ対象となります。

審査の結果、認定できない場合もございますので、ご了承ください。

  1. 市民税非課税世帯で、預貯金等が下記の表以下(預貯金等の額から負債額を差し引いた結果、資産要件以下となるかたを含む)
    注意:配偶者が課税されている場合は制度の対象外となります。
  2. 生活保護受給者

(注意)
利用負担段階の判定にあたっては市民税の申告情報を参照しますので、市民税の申告がお済みでないかたは、お早めに申告を行ってください。

要件フローチャート

利用者負担段階 所得要件 資産要件(預貯金等)
1段階 生活保護を受給しているかた、非課税世帯で老齢福祉年金を受給しているかた

単身で1,000万円以下
夫婦で2,000万円以下

2段階 非課税世帯で、本人の合計所得+課税年金および非課税年金の収入額が80万円以下のかた

単身で650万円以下
夫婦で1,650万円以下

3段階の1 非課税世帯で、本人の合計所得+課税年金および非課税年金の収入額が80万円超120万円以下のかた

単身で550万円以下
夫婦で1,550万円以下

3段階の2 非課税世帯で、本人の合計所得課税年金および非課税年金の収入額が120万円超のかた

単身で500万円以下
夫婦で1,500万円以下


  • 40歳から64歳までのかたは、資産要件が単身で1,000万円、夫婦で2,000万円以下となります。
  • 生活保護受給者のかたは独自の要件で認定が行われますので、資産要件は勘案しません。

申請に必要な書類

申請には以下の書類が必要となります。

(注意)
預貯金等の額を金融機関に照会することへの同意書となります。同意書の記入がない場合は、申請を受け付けることができませんのでご注意ください。

  • 預貯金等の残高が分かるもの(申請日から直近2か月間の通帳のコピー等)
    (注意)
    配偶者が「有」のかたは、本人及び配偶者名義の通帳等の写しも必要です。預貯金等の残高が分かるものについては、対象となる資産の種類によって、必要な添付書類が変わります。以下の表でご確認ください。
対象となる資産の種類 必要な添付書類
預貯金(普通・定期)

通帳の写し

  1. 口座名義等の記載ページ(通帳表紙の裏面)
  2. 口座残高の記載ページ(申請日から最新の残高が記載されているページおよび直近2か月間の残高がわかるページ全てが含まれていること。申請直前に記帳をしてください。)

注:インターネットバンクであれば口座残高ページの写し

有価証券・投資信託 証券会社や銀行、信託銀行の口座名義等と残高の記載箇所の写し

注:ウェブサイトの写しも可

金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属

購入先の銀行等の口座名義等と口座残高の記載箇所の写し
注:ウェブサイトの写しも可

現金

自己申告
注:申請書に金額を記載してください。

  • 負債(借入金・住宅ローン等)があるかた(事業に係る借入を除く)
    負債金額を申請書に記入のうえ、借用証書等の写しを添付してください。

生活保護受給者のかた

独自の要件により認定が行われますので、添付書類は不要です。

申請書の書きかた

次の例を参考にご記入ください。クリックすると拡大します。

申請書記入例

同意書記入例

一日当たりの負担限度額

利用者負担段階

居住費

(従来型個室)

居住費

(多床室)

居住費

(ユニット型個室)

居住費

(ユニット型個室的多床室)

食費
1段階

490円

(320円)

0円 820円 490円 300円
2段階

490円

(420円)

370円 820円 490円

390円

(600円)

3段階の1

1,310円

(820円)

370円 1,310円 1,310円

650円

(1,000円)

3段階の2

1,310円

(820円)

370円 1,310円 1,310円

1,360円

(1,300円)


従来型個室の(カッコ内の金額)は介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の額です。

食費の(カッコ内の金額)は短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の額です。

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お問い合わせ

健幸福祉部介護福祉課
〒302-0198 茨城県守谷市大柏950番地の1
電話:0297-45-1111(代表)
ファクス:0297-45-6527

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