守谷市外での定期予防接種（高齢者）

施設入所や長期入院、かかりつけ医が市外であるなど、様々な事情により守谷市が契約している医療機関以外の医療機関で予防接種を希望される場合は、守谷市が発行する予防接種実施依頼書が必要になります。

守谷市が予防接種を実施する市町村長（または医療機関）に対して、守谷市に代わって予防接種を実施いただくことをお願いする文書です。

この文書により依頼した予防接種で、万が一重大な健康被害が生じた場合には、守谷市が救済の事務手続きを行うことも書かれています。

注意

定期予防接種以外の予防接種（任意の予防接種）は、予防接種実施依頼書は必要ありません。

予防接種実施依頼書が必要かどうかは、次の早見表でも確認できます。

上の画像のPDFデータです。

高齢者のかたの定期予防接種は、次の2つです。（令和3年7月現在）

1. 高齢者肺炎球菌
2. インフルエンザ

（注意）予防接種の対象年齢などの詳細は、それぞれの予防接種のページでご確認ください。

インフルエンザ予防接種のホームページは、9月中旬から3月31日までの期間のみ表示されます。

市外の医療機関でも、茨城県内の広域予防接種協力医療機関は、守谷市の予診票を使用して、予防接種を受けることができます。

予防接種実施依頼書

不要

手続き

市内の医療機関と同様

接種費用

接種費用から助成額を差し引いた額（医療機関によって接種費用が異なります）

助成額

• 高齢者肺炎球菌　3,000円
• インフルエンザ　2,000円

対象病院と予防接種の確認

どの病院でどの予防接種を受けることができるかは、以下のいずれかの方法で確認してください。

• 接種を希望する市外の医療機関に「茨城県内の広域予防接種協力医療機関ですか？（守谷市の予診票を使って、予防接種を受けることができますか？）」と問い合わせる
• 茨城県医師会のホームページに記載されている協力機関一覧で確認する

医療機関への問合せや一覧から確認することが難しい場合

守谷市保健センターにご相談ください。

電話：0297-48-6000

予防接種を希望する医療機関が茨城県の広域予防接種協力医療機関ではなかったとき

「予防接種実施依頼書の発行までの手順」を参考に、予防接種実施依頼書の発行申請をしてください。

茨城県外で予防接種を希望されるかたは、必ず予防接種実施依頼書が必要になります。

予防接種実施依頼書

必要

手続き

予防接種実施依頼書の発行までの手順を参考に、予防接種実施依頼書の発行申請をしてください。

費用

償還払い（予防接種の費用の一部助成有）

助成額

• 高齢者肺炎球菌　3,000円
• インフルエンザ　2,000円

注記

• 病院窓口で予防接種費用を負担いただいた後、保健センター窓口での払い戻し手続が必要
• 助成額を超える分は自己負担となります。

守谷市に予防接種実施依頼書の発行の申請をしてください。

発行は、次のいずれかの方法で申請してください。

いばらき電子申請・届出サービスを使った電子申請

（郵送手続き等は不要です）

郵送

1. 予防接種依頼書発行申請書をダウンロード
2. 記入・捺印
3. 守谷市保健センターに郵送

郵送先

〒302-0109

住所：守谷市本町631番地の1

保健センターにご連絡ください。

電話：0297-48-6000

すでに予防接種を予約してしまっていて、接種予定日まで1週間を切っている場合は、必ず保健センター（電話：0297-48-6000）に連絡をしてください。

（申請内容に不備がない場合）申請を受付後、1週間以内に守谷市から郵送します。

• 予防接種実施依頼書
• 予防接種費用の請求書（償還払い）

医療機関に予約する際以下の事項を確認してください｡

守谷市が発行する予防接種実施依頼書の受け取りが可能か

受け取りができない場合、定期接種として接種できないため、接種費用の一部助成を受けられません。

守谷市が発行する予診票が使えるか

守谷市の予診票が使えない場合は、医療機関が用意する予診票を使ってください。

持ち物

• 予防接種実施依頼書
• 予診票
• （持っているかたのみ）予防接種の記録用冊子等

予防接種費用は一度全額支払ってください。

後日、守谷市に予防接種費用の一部を請求することができます。

受け取る書類

• 領収書
• 明細
• 予診票

書類にかかる注意

• 領収書や明細で予防接種がいくらであったのかわかる明細が必要です。
• 領収書や明細に印字されない場合は、手書きでも結構です。
• 予診票は必ずもらってください。予診票原本を医療機関からもらえない場合はコピーをもらってください。

必要書類

• 予防接種費用公費負担申請書兼請求書（予防接種実施依頼書と一緒に郵送）
• 振込口座を確認できる書類（通帳表紙のコピーなど）
• 予防接種の費用がわかる領収書・領収明細書（原本）
• 接種した予防接種の実施済証（予防接種の記録がわかるもの）
• 予診票（原本又はコピー）

申請期限

接種日の年度末（3月31日）まで

注意

• 予防接種実施依頼書が必要なかたのみ、予防接種費用の一部を申請することができます。（申請をしないと助成金を受け取れません。）
• 予防接種実施依頼書の発行を申請しなかったかたは、予防接種費用の助成を申請することはできません。
• 申請が遅れた場合は助成金を支払えないことがあります。