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保険料(高額療養費・付加給付金など)とマル福・すこやか医療費助成

更新日:2020年11月16日

医療保険と保険点数・医療費の関係

医療機関で医療費の支払いをしたとき、領収書の保険区分のところには診療報酬点数(保険点数)が記載されています。医療行為(検査・投薬など)ごとに点数が定められており、受けたサービスを加算していくことで医療費が決定します。診療報酬点数1点あたり10円のため、診療報酬点数の合計点数を10倍した金額が、その治療にかかった保険分の総医療費です。診療報酬点数に応じて医療保険から決められた負担割合の給付金が支払われるため、皆さんの医療機関窓口での自己負担分をカバーすることができます。公的医療保険制度には、主に会社員の加入する健康保険制度(社会保険)と主に自営業の人の加入する国民健康保険制度、そして75歳以上の人が加入する後期高齢者医療制度(注釈)があります。
(注釈)65歳以上で、一定の障がいがあるかたも加入できます。

公的医療保険加入者の自己負担割合

未就学児(小学校入学前のお子さん)

保険分の総医療費の2割が自己負担金で、残りの8割を医療保険が負担しています。

小学生以上70歳未満のかた

保険分の総医療費の3割が自己負担金で、残りの7割を医療保険が負担が負担しています。

70歳以上75歳未満のかた

保険分の総医療費の2割(現役並み所得のある人は3割)が自己負担金で、残りの8割(現役並み所得のある人は7割)を医療保険が負担が負担しています。

75歳以上のかた

保険分の総医療費の1割(現役並み所得の人は3割)が自己負担金で、残りの9割(現役並み所得のある人は7割)を医療保険が負担が負担しています。

指定難病や特定疾病で負担割合が変更になっているかたや自己負担上限額が設定されているかた

上記の自己負担金の中で、さらに指定難病や特定疾病の公的医療費助成が適用となり、自己負担金が軽減されています。

保険外診療と治療費以外の諸費用

保険外診療は、先進医療や美容整形など医療保険が適用されない診療です。差額ベッド代、食事代、消耗品などは治療費以外の諸費用になります。保険外診療は、基本的には全額自己負担金になります。

マル福・すこやか医療費助成と医療費

医療福祉費支給制度(マル福・すこやか医療費助成)は、保険分の医療費の自己負担金の中で、制度上の自己負担金(外来600円まで、入院300円まで、重度障がいは自己負担金0円)と高額療養費・高額介護合算療養費や健康保険組合からの付加金、指定難病や特定疾病などの公的医療費助成分を除いた額の助成をしています。医療福祉費支給制度(マル福・すこやか医療費助成)を将来も継続していくためにも、適正な受診と、健康保険組合への高額療養費・高額介護合算療養費・付加給付金の確認をお願いします。入院や手術などで、あらかじめ医療費が高額になることが分かっている場合は、事前に健康保険組合へ限度額証の発行申請を行ってください。

マル福・すこやか医療と負担割合の関係図

マル福・すこやか医療費助成と医療費の計算

外来の場合

小学1年生の子(医療保険の自己負担金が3割)が、A医院に同月中に1回かかり、領収書の診療報酬点数(保険点数)が400点、保険外診療が50円、領収書の請求金額が1,250円だったとき

  • 保険分の総医療費 400点×10円=4,000円
  • 保険分の自己負担金 4,000円×0.3=1,200円
  • 医療保険(加入している健康保険組合)が支払う額 4,000円×0.7=2,800円
  • 医療機関での本人への請求金額 1,200円+保険外診療50円=1,250円
  • マル福・すこやか医療の助成額 1,200円-制度上の自己負担金600円=650円

マル福・すこやか医療では、保険分の総医療費の3割の1,200円のうち、制度上定められた自己負担金600円を差し引いた600円を助成しています。そのため、茨城県内の医療機関で、マル福・すこやか医療の受給者証を提示してかかった場合、今回のケースだと医療機関窓口でのお支払いは、650円になります。茨城県外の医療機関の場合は、償還払い申請をした際に、一時的にお客様に負担していただいた、マル福・すこやか医療費助成の600円をお返ししています。

入院の場合

小学1年生の子(医療保険の自己負担金が3割)が、B医院に同月中に2日間入院し、領収書の診療報酬点数(保険点数)が9,495点、保険外診療や諸費用の合計が22,000円、領収書の請求金額が50,490円だったとき

  • 保険分の総医療費 9,495点×10円=94,950円
  • 保険分の自己負担金 4,000円×0.3=28,490円(1円の桁を四捨五入)
  • 医療保険(加入している健康保険組合)が支払う額 94,950円-28,490円=66,460円
  • 医療機関での本人への請求金額 28,490円+保険外診療・諸費用22,000円=50,490円
  • マル福・すこやか医療の助成額 28,490円-制度上の自己負担金300円×2日=27,890円
  • 健康保険組合から3,400円の付加給付金の支給があった場合のマル福・すこやか医療の助成額 27,890円-付加給付金3,400円=24,490円

マル福・すこやか医療では、保険分の総医療費の3割の28,490円のうち、制度上定められた自己負担金入院1日あたり300円の2日分600円を引いた27,890円を助成しています。ただし、健康保険組合からの付加給付金3,400円があった場合には、その金額も引いた24,490円の助成になります。茨城県内の医療機関で、マル福・すこやか医療の受給者証を提示してかかった場合、今回の付加給付金がないケースだと医療機関窓口でのお支払いは、22,600円になります。茨城県外の医療機関の場合は、償還払い申請をした際に、一時的にお客様に負担していただいた、マル福・すこやか医療費助成の27,890円(付加給付金3,400円がある場合は24,490円)をお返ししています。

お問い合わせ

保健福祉部国保年金課
〒302-0198 茨城県守谷市大柏950番地の1
電話:0297-45-1111(代表)
ファクス:0297-45-6525

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