守谷市外での定期予防接種（高齢者）

守谷市外で定期予防接種を受けることには

施設入所や長期入院、かかりつけ医が市外であるなど、様々な事情により守谷市が契約している医療機関以外の医療機関で予防接種を希望される場合は、守谷市が発行する予防接種実施依頼書が必要になります。

予防接種実施依頼書とは

守谷市が予防接種を実施する市町村長（または医療機関）に対して、守谷市に代わって予防接種を実施いただくことをお願いする文書です。

この文書により依頼した予防接種で、万が一重大な健康被害が生じた場合には、守谷市が救済の事務手続きを行うことも書かれています。

注意

定期予防接種以外の予防接種（任意の予防接種）は、予防接種実施依頼書は必要ありません。

予防接種実施依頼書の必要事例早見表

予防接種実施依頼書が必要かどうかは、次の早見表でも確認できます。

• 予防接種実施依頼書の必要事例早見表 （PDF 436.3KB）
  上の画像のPDFデータです。

定期予防接種一覧（高齢者）

高齢者のかたの定期予防接種は、次の2つです。（令和5年4月現在）

1. 高齢者肺炎球菌
2. インフルエンザ

（注意）予防接種の対象年齢などの詳細は、それぞれの予防接種のページでご確認ください。

定期予防接種のホームページ

茨城県内の医療機関で接種

市外の医療機関でも、茨城県内の広域予防接種協力医療機関は、守谷市の予診票を使用して、予防接種を受けることができます。

確認方法

どの病院でどの予防接種を受けることができるかは、以下のいずれかの方法で確認してください。

• 接種を希望する市外の医療機関に「茨城県内の広域予防接種協力医療機関ですか？（守谷市の予診票を使って、予防接種を受けることができますか？）」と問い合わせる
• 茨城県医師会のホームページに記載されている協力機関一覧で確認する

医療機関への問合せや一覧から確認することが難しい場合

守谷市保健センターにご相談ください。

電話：0297-48-6000（音声案内1）

• 茨城県内定期予防接種広域事業（一般向け）（茨城県医師会）（外部リンク）

茨城県外の医療機関で接種

茨城県外で予防接種を希望されるかたは、必ず予防接種実施依頼書が必要になります。

県外接種の手順一覧

手順1

予防接種実施依頼書の発行申請をする

手順2

保健センターから届いた予防接種実施依頼書と予診票、保険証をもって病院に行く

手順3

接種後、接種費用を全額を病院の窓口で支払う

手順4

保健センターに接種費用の助成申請・請求をする

県外接種の手順詳細

手順1の詳細

守谷市に予防接種実施依頼書の発行の申請をしてください。

発行は、次のいずれかの方法で申請してください。

電子申請

いばらき電子申請・届出サービスを使った電子申請（郵送手続き等は不要です）

• いばらき電子申請・届出サービス（外部リンク）

郵送（電子申請をしない場合）

1. 予防接種実施依頼書発行申請書をダウンロード
2. 記入・捺印
3. 守谷市保健センターに郵送

郵送先

〒302-0109
住所：守谷市本町631番地の1

どちらも難しい場合

保健センターにご連絡ください。

電話：0297-48-6000（音声案内1）

注意

すでに予防接種を予約してしまっていて、接種予定日まで1週間を切っている場合は、必ず保健センター（電話：0297-48-6000：音声案内1）に連絡をしてください。

手順2の詳細

種類の受け取り

（申請内容に不備がない場合）申請を受付後、1週間以内に守谷市から郵送します。

• 予防接種実施依頼書
• 予防接種費用の請求書（償還払い）

医療機関への予約・確認

医療機関に予約する際、次の事項を確認してください。

• 守谷市が発行する予防接種実施依頼書の受け取りが可能ですか？

（注記）医療機関から「依頼書の受け取りができない」（任意予防接種ではないと接種できない）と言われた場合、定期接種として接種できないため、接種費用の一部助成を受けられません。

予防接種を受ける

以下をもって医療機関で予防接種を受けます。

• 予防接種実施依頼書
• 予診票
• （持っているかたのみ）予防接種の記録用冊子等

手順3の詳細

予防接種費用は一度全額支払ってください。

後日、守谷市に予防接種費用の一部を請求することができます。

接種後に受け取る書類

• 領収書
• 明細
• 予診票

書類にかかる注意

• 領収書や明細で予防接種がいくらであったのかわかる明細が必要です。
• 領収書や明細に印字されない場合は、手書きでも結構です。
• 予診票は必ずもらってください。予診票原本を医療機関からもらえない場合はコピーをもらってください。

手順4の詳細

接種費用の一部を守谷市に請求することができます。（償還払い）

必要書類

• 予防接種費用公費負担申請書兼請求書（予防接種実施依頼書と一緒に郵送）
• 振込口座を確認できる書類（通帳表紙のコピーなど）
• 予防接種の費用がわかる領収書・領収明細書などコピー
• 接種した予防接種の実施済証（予防接種の記録がわかるもの）
• 予診票（原本又はコピー）

注意

• 予防接種実施依頼書が必要なかたのみ、予防接種費用の一部を申請することができます。（申請をしないと助成金を受け取れません。）
• 予防接種実施依頼書の発行を申請しなかったかたは、予防接種費用の助成を申請することはできません。