（子ども）市外医療機関での定期予防接種

守谷市外で定期予防接種を受けるときの注意点

予防接種は、住民票のある守谷市で受けていただくのが原則です。

しかし、里帰り出産やかかりつけ医が市外であるなど、様々な事情により守谷市が契約している医療機関以外の医療機関で予防接種を希望される場合は、守谷市が発行する予防接種実施依頼書が必要になります。

予防接種実施依頼書とは

守谷市が予防接種を実施する市町村長（または医療機関）に対して、守谷市に代わって予防接種を実施いただくことをお願いする文書です。

この文書により依頼した予防接種で、万が一重大な健康被害が生じた場合には、守谷市が救済の事務手続きを行うことも書かれています。

注意

おたふくかぜや小児インフルエンザは、定期予防接種ではないため、予防接種実施依頼書は必要ありません。

• おたふくかぜ予防接種（対象：1歳～4歳）

予防接種実施依頼書の必要事例早見表

予防接種実施依頼書が必要かどうかは、次の早見表でも確認できます。

• 予防接種実施依頼書の必要事例早見表 （PDF 436.3KB）
  上の画像のPDFデータです。

予防接種の希望場所

茨城県内の医療機関で予防接種を希望

茨城県内の広域予防接種協力医療機関は、守谷市の予診票を使用して、予防接種を受けることができます。

予防接種実施依頼書

不要

手続き

市内の医療機関と同様

接種費用

不要

対応病院と予防接種の確認

どの病院でどの予防接種を受けることができるかは、以下のいずれかの方法で確認してください。

• 接種を希望する市外の医療機関に「茨城県内の広域予防接種協力医療機関ですか？（守谷市の予診票を使って、予防接種を受けることができますか？）」と問い合わせる
• 茨城県医師会のホームページに記載されている協力機関一覧で確認する

• 県民の皆様へ（茨城県医師会）（外部リンク）

予防接種を希望する医療機関が茨城県の広域予防接種協力医療機関ではなかったとき

「予防接種実施依頼書の発行手順」を参考に、予防接種実施依頼書の発行申請をしてください。

医療機関への問合せや一覧から確認することが難しい場合

守谷市保健センターにご相談ください。
電話：0297-48-6000

茨城県外の医療機関で予防接種を希望

茨城県外で予防接種を希望されるかたは、必ず予防接種実施依頼書が必要になります。

予防接種実施依頼書

必要

手続き

「予防接種実施依頼書の発行手順」を参考に、予防接種実施依頼書の発行申請をしてください。

費用

償還払い（病院窓口で予防接種費用を負担いただいた後、保健センター窓口での払い戻し手続が必要）

予防接種実施依頼書の発行手順

予防接種を希望する医療機関の所在地の市区町村への事前確認

予防接種を希望する医療機関の住所地（里帰り中のかたは滞在先）の自治体の予防接種担当課へ以下の事項をお尋ねください。

• 茨城県守谷市の住民です。
• 里帰り中のため（又はその他事情があるため）、そちらの市区町村内の医療機関で子どもの予防接種（具体的な予防接種名）を希望します。
• 守谷市からの依頼書の宛先は、市区町村長ですか？それとも医療機関ですか？
• 守谷市からの依頼書の提出先は、市区町村ですか？それとも医療機関ですか？

守谷市へ予防接種実施依頼書の発行申請

予防接種を希望する医療機関の所在地の市区町村への事前確認が終わりましたら、守谷市に予防接種実施依頼書の発行の申請をしてください。

電子申請

いばらき電子申請・届出サービスを使った電子申請

• いばらき電子申請・届出サービス（外部リンク）

電子申請が難しい場合

保健センターにご連絡ください。
電話：0297-48-6000

注意

すでに予防接種を予約が済んでいて、接種予定日まで1週間を切っている場合は、必ず保健センター（電話：0297-45-6546）に連絡をしてください。

予防接種実施依頼書の発行申請後の流れ

書類の受取

（不備がない場合）申請を受付後、1週間以内に守谷市から郵送します。

• 予防接種実施依頼書
• 予防接種費用の請求書（償還払い）

医療機関への予約

予約時に以下の2点を確認する

守谷市が発行する予防接種実施依頼書の受け取りが可能か

受け取りができない場合、定期接種として接種できないため、守谷市が接種費用の助成を行うことはできませんのでご注意ください。

守谷市が発行する予診票が使えるか

守谷市の予診票が使えない場合は、医療機関が用意する予診票を使ってください。

予防接種を受ける

持ち物

• 母子手帳
• 予防接種実施依頼書
• 予診票

支払い、領収書等を受取

費用

予防接種費用は一度全額支払ってください。

後日、守谷市に予防接種費用を請求することができます。

（注記）請求できる費用には上限があります。

受け取る書類

• 領収書
• 明細
• 予診票

書類にかかる注意

• 領収書や明細でそれぞれの予防接種がいくらであったのかわかる明細が必要です。
• 領収書や明細に印字されない場合は、手書きでも結構です。
• 予診票は必ずもらってください。予診票原本を医療機関からもらえない場合はコピーをもらってください。

費用を守谷市に請求（償還払い）

必要書類

• 予防接種費用公費負担申請書兼請求書（予防接種実施依頼書と一緒に郵送）
• 振込口座を確認できる書類（通帳表紙のコピーなど）
• 予防接種の費用がわかる領収書・領収明細書（コピー）
• 母子手帳のコピー（接種した予防接種ページ）
• 予診票（原本又はコピー）