市外医療機関で予防接種を受けるかた（子ども）

守谷市外で定期予防接種を受けるときの注意点

守谷市が契約している医療機関以外の医療機関で予防接種を希望される場合は、守谷市が発行する予防接種実施依頼書が必要になります。

予防接種実施依頼書とは

守谷市が予防接種を実施する市町村長（または医療機関）に対して、守谷市に代わって予防接種を実施いただくことをお願いする文書です。

この文書により依頼した予防接種で、万が一重大な健康被害が生じた場合には、守谷市が救済の事務手続きを行うことも書かれています。

注意

おたふくかぜや小児インフルエンザは、定期予防接種ではないため、予防接種実施依頼書は必要ありません。

• おたふくかぜ予防接種（対象：1歳から4歳）

予防接種実施依頼書の必要事例早見表

予防接種実施依頼書が必要かどうかは、次の早見表でも確認できます。

• 予防接種実施依頼書の必要事例早見表 （PDF 436.3KB）
  上の画像のPDFデータです。

茨城県内で接種するとき

茨城県内の広域予防接種協力医療機関は、市内の医療機関と同様に手続きなく。守谷市の予診票を使用して、予防接種を受けることができます。

 

病院の確認方法

どの病院でどの予防接種を受けることができるかは、以下のいずれかの方法で確認してください。

• 接種を希望する市外の医療機関に「茨城県内の広域予防接種協力医療機関ですか？（守谷市の予診票を使って、予防接種を受けることができますか？）」と問い合わせる
• 茨城県医師会のホームページに記載されている協力機関一覧で確認する

• 県民の皆様へ（茨城県医師会）（外部リンク）

茨城県外で接種するとき

茨城県外で予防接種を希望されるかたは、必ず予防接種実施依頼書が必要になります。

県外接種の手順（4ステップ）

ステップ1

予防接種実施依頼書の申請をする

ステップ2

保健予防課から届いた予防接種実施依頼書と予診票、母子手帳、マイナ保険証をもって病院に行く

ステップ3

接種費用を病院窓口で全額支払う

ステップ4

保健予防課に接種費用の申請・請求をする

実施依頼書の具体的な手順

ステップ1の詳細

事前確認

予防接種を希望する病院の住所地の自治体の予防接種担当課へ以下の事項をお尋ねください

• 茨城県守谷市の住民です。
• 里帰り中のため（又はその他事情があるため）、そちらの市区町村内の医療機関で子どもの予防接種（具体的な予防接種名）を希望します。
• 守谷市からの依頼書の宛先は、市区町村長ですか？それとも医療機関ですか？
• 守谷市からの依頼書の提出先は、市区町村ですか？それとも医療機関ですか？

発行申請

予防接種を希望する医療機関の所在地の市区町村への事前確認が終わりましたら、守谷市に予防接種実施依頼書の発行の申請をしてください。

電子申請

いばらき電子申請・届出サービスを使った電子申請

• いばらき電子申請・届出サービス（外部リンク）

電子申請が難しい場合

保健予防課にご連絡ください。
電話：0297-48-6000（音声案内2）

すでに予防接種を予約が済んでいて、接種予定日まで1週間を切っている場合は、必ず保健予防課（電話：0297-48-6000）に連絡をしてください。

ステップ2の詳細

書類の受領

（不備がない場合）申請を受付後、1週間以内に守谷市から郵送します。

• 予防接種実施依頼書
• 予防接種費用の請求書（償還払い）

予防接種を受ける

持ち物

• 母子手帳
• 予防接種実施依頼書
• 予診票
• マイナ保険証

ステップ3の詳細

予防接種費用の支払い

予防接種費用は一度全額支払ってください。

後日、守谷市に予防接種費用を請求することができます。

（注記）請求できる費用には上限があります。

受け取る書類

• 領収書
• 明細
• 予診票

書類にかかる注意

• 領収書や明細でそれぞれの予防接種がいくらであったのかわかる明細が必要です。
• 領収書や明細に印字されない場合は、手書きでも結構です。
• 予診票は必ずもらってください。予診票原本を医療機関からもらえない場合はコピーをもらってください。

ステップ4の詳細

接種費用の請求を保健予防課にします。

必要書類

• 予防接種費用公費負担申請書兼請求書（予防接種実施依頼書と一緒に郵送）
• 振込口座を確認できる書類（通帳表紙のコピーなど）
• 予防接種の費用がわかる領収書・領収明細書（コピー）
• 母子手帳のコピー（接種した予防接種ページ）
• 予診票（原本又はコピー）

接種費用の振込

接種費用は、申請書提出から2～4週間程度で振り込まれます。

振込通知等は発行されないため、通帳記帳・アプリのプッシュ通知等で振り込みをご確認ください。

Q＆A

よくあるお問い合わせ

Q：里帰りの期間が決まっていません。予防接種実施依頼書の申請はどのように考えたらいいですか？

A：長く滞在することを想定して、予防接種実施依頼書の申請をしてください。

（例）里帰り期間が2～6か月と考えているかたは、生後6か月までで接種をするワクチン（ヒブ・4種混合・小児用肺炎球菌・ロタ：1～3回、B型肝炎：1～2回、BCG）の申請をお勧めします。

Q：予定より早く里帰り先から守谷に戻ってきました。予防接種実施依頼書に記載のある予防接種を市内の病院で接種することになりましたが、何か申請などは必要ありますか？

A：必要ありません。