要介護・要支援認定申請の必要書類

更新日 令和8年4月15日

要介護・要支援認定申請の必要書類

本人が申請する場合

申請書は、以下のリンクから印刷してください。

本人が申請する場合は、以下の書類等をご用意ください。

要介護認定・要支援認定申請書

令和8年4月から、介護情報基盤に格納される被保険者の介護情報等を介護事業所等の関係者が閲覧するため、申請時に申請書同意欄で同意をいただくことになりました。

補助調査票

介護認定調査を行うに当たり、必要な情報を記載いただきます。

窓口申請時の質問票
  • 現在の心身の状態等を記載いただきます。
  • 新規・区分変更申請をするかたのみご記入ください。更新申請をするかたは不要です。
本人確認書類

マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証など

  • 写真が添付されていない証明書（介護保険被保険者証、各種健康保険資格確認書、診察券など）の場合は、本人確認書類が2つ以上必要です。
  • 必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合は、コピーを同封ください。）
介護保険被保険者証（オレンジ色のもの）
  • 必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合も原本をお送りください。）
  • 介護保険証を紛失等により提出できない場合は、別途「被保険者証等再交付申請書（注記）」を御提出ください。

注記

窓口に用意しております。郵送申請の場合は、以下よりダウンロードください。

医療保険情報が確認できる書類

資格情報のお知らせ、資格確認書、マイナポータル画面における医療保険の資格情報画面のコピーのいずれか1つ

  • 申請書に、医療保険情報を記載していただくために必要です。
  • 40歳から64歳までのかたは、上の書類の提出が必要です。
  • 資格情報のお知らせ、資格確認証については、必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合は、コピーを同封ください。）
マイナンバー（個人番号カード）が確認できる書類

マイナンバーカード（個人番号カード）、マイナンバー記載の住民票の写し、通知カード（現在の氏名・住所等が記載されているもの）のいずれか1つ

  • 必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合は、コピーを同封ください。）

本人以外が申請する場合

申請書は、以下のリンクから印刷してください。

本人以外が申請する場合は、以下の書類等をご用意ください。

要介護認定・要支援認定申請書

令和8年4月から、介護情報基盤に格納される被保険者の介護情報等を介護事業所等の関係者が閲覧するため、申請時に申請書同意欄で同意をいただくことになりました。

補助調査票

介護認定調査を行うに当たり、必要な情報を記載いただきます。

窓口申請時の質問票
  • 現在の心身の状態等を記載いただきます。
  • 新規・区分変更申請をするかたのみご記入ください。更新申請をするかたは不要です。
申請者の本人確認書類

マイナンバーカード（個人番号カード）、運転免許証など

  • 写真が添付されていない証明書（介護保険被保険者証、各種健康保険資格確認書、診察券など）の場合は、本人確認書類が2つ以上必要です。
  • 必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合は、コピーを同封ください。）
委任状
  • 御家族が申請する場合は、委任状は不要です。
被保険者の介護保険被保険者証（オレンジ色のもの）
  • 必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合も原本をお送りください。）
  • 介護保険証を紛失等により提出できない場合は、別途「被保険者証等再交付申請書（注記）」を御提出ください。

注記

窓口に用意しております。郵送申請の場合は、以下よりダウンロードください。

被保険者の医療保険情報が確認できる書類

資格情報のお知らせ、資格確認書、マイナポータル画面における医療保険の資格情報画面のコピーのいずれか1つ

  • 申請書に、医療保険情報を記載していただくために必要です。
  • 40歳から64歳までのかたは、上の書類の提出が必要です。
  • 資格情報のお知らせ、資格確認証については、必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合は、コピーを同封ください。）
被保険者のマイナンバー（個人番号カード）が確認できる書類

マイナンバーカード（個人番号カード）、マイナンバー記載の住民票の写し、通知カード（現在の氏名・住所等が記載されているもの）のいずれか1つ

  • 必ず原本をお持ちください。（郵送申請の場合は、コピーを同封ください。）

申請書様式

申請書等は、「片面印刷」設定で、印刷してください。

新規申請

区分変更申請

更新申請

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このページに関するお問い合わせ

健幸福祉部 介護福祉課
〒302-0198 茨城県守谷市大柏950番地の1
電話：0297-45-1111 ファクス番号：0297-45-6527
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。